Le consentement éclairé mutuel est un document que vous signerez en deux exemplaires, l'un pour vous et l'autre pour le chirurgien que vous avez choisi pour effectuer l'intervention chirurgicale.
Lors des consultations préalables, le chirurgien vous remet une notice explicative concernant le type d'intervention, les risques et les suites opératoires, ainsi qu'un devis, vous ne devez pas vous engager à la légère car toute intervention comporte un risque vital.
Le délai minimum de réflexion est de 15 jours, aucune chirurgie ne peut-être envisagée sur un coup de tête, ce n'est ni un achat, ni un caprice, ni une réparation mécanique.
Voici donc la copie que j'ai signé après mûres réflexions.

DOCTEUR XXXXXXXX XXXXXXXX Ancien chef de Clinique à la Faculté Ancien Assistant de l'Hôpital Lxxxboxxxère - Paris Membre Lauréat du Collège Français de Chirurgie Plastique Membre SFCPRE - SOFCEP - ISAPS CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE CONSENTEMENT ECLAIRE MUTUEL Comme vous m'avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c'est bien volontiers que 1) Je vous confirme que vous m'avez exposé dans le détail : - les risques graves y compris vitaux particuliers à toute intervention chirurgicale - les risques graves y compris vitaux particuliers liés à l'intervention que je dois subir et qui devraît être indiquée pour traiter l'affection dont je souffre qui s'est révélée être ptose palpébrale Un certain pourcentage de complications et de risques y compris vitaux tenant non seulement à la maladie dont je souffre et aux associations morbides dont je puis être porteur mais également à des réactions individuelles imprévisibles. 2) De mon côté, je vous ai informé, sincèrement et totalement, des interventions, soins, traitements et mpédications dont j'ai bénéficiéet que j'ai suivis à ce jour, ainsi que des complications survenues. 3) je reconnais aussi que j'ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j'ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu'il existe une imprévisibilité de durée, des aspects et des différentes formes telles que : d'anatomie loco-régionale, de cicatrisations, etc...; ainsi que des risques exceptionnels voire même inconnus. Vous m'avez informé(e) des bénéfices attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques, ainsi que de l'éventualité de reprise. 4) Je vous confirme que les explixations que vous m'avez fournies, l'ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre d'arrêter mon choix et vous demender de pratiquer cette intervention de chirurgie. 5) J'ai également été prévenu(e) qu'au cours de l'intervention, vous pouvez vous trouver en face d'une découverte ou d'un événement imprévu imposant des actes compléméntaires ou différents de ceux prévus initialement et que je vous autorise d'ores et déjà, et dans ces conditions, à effectuer tout acte que vous estimerez nécessaire, voire à vous faire assister par un autre praticien. 6) Je reconnais que le délai entre la première consultation et la date de l'intervention me semble tout à fait suffisant et que dans cet intervalle, vous êtes à ma disposition pour répondre à toute interrogation et à celle de mon médecin traitant. 7) Je m'engage expressément à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous les soins et les recommandations que vous me prescrirez en pré et post-opératoire. Je vous fais confiance pour utiliser tous les moyens à votre disposition pour approcher le résultat souhaité.

Je soussigné Mme C... S... , certifie donner mon accord au Docteur XXXXXXXXXX pour l'intervention chirurgicale suivante blépharoplastie sous anesthésie prévue le 23 avril 2002 Arrêt de travail prévisible / cotation / complémént d'honoraires/ J'affirme avoir bien compris la taille et la position des cicatrices Je confirme que les complications, inhérentes à tout acte chirurgical, m'ont été expliquées (parmi les plus courantes et sans exhaustivité): - complications spécifiques à l'anesthésie générale(possible allergie, coma, décès.. tout celà sera discuté lors de la consultation d'anesthésie obligatoire), - hématome, nécrose tissulaire localisée, - infection(locale : de la plaie, générale: exceptionnellement septicémie), - phénomènes trombo-emboliques (phlébite ou embolie pulmonaire), - les cicatrices évoluent sur une période de 18 à 24 mois. Elles sont souvent rouges et épaisses dans les 3 à 9 mois qui suivent l'opération; des massages sont parfois nécessaires. Elles ne doivent pas être exposées au soleil pendant cette période. J'atteste que le chirurgien a répondu à toutes mes questions et j'estime avoir compris le déroulement et les risques de cet acte chirurgical. Fait à XXXXXxxxx, le 09.04.2002     en deux exemplaires       CxxxxS